برش مجرای صفراوی مشترک لاپاراسکوپی برای برداشتن سنگ و جراحی درناژ لوله T-

1. کف کیسه صفرا 2. بدن کیسه صفرا 3. گردن کیسه صفرا

4. مجرای کیسه صفرا 5. مجرای صفراوی مشترک 6. مجرای مشترک کبدی

7. مجرای کبدی چپ 8. مجرای راست کبدی 9. شریان کبدی ذاتی

10. شریان کبدی چپ 11. شریان کبدی راست 12. شریان کیسه صفرا

13. مثلث کالوت

 

اندیکاسیون های جراحی

1. سنگ‌ها در مجاری صفراوی اصلی در خارج از کبد - بار اول-یا عودکننده- ظاهر می‌شوند، اما باریک شدن لوله وجود ندارد. انسداد آنقدر شدید نیست که نیاز به زهکشی داشته باشد. بازیابی مستقیماً از طریق یک اسکوپ که به داخل مجرای عبور داده می شود، انجام می شود. برداشتن در طول عمل بصری کامل می شود.
2. سنگ های تایید شده توسط کلانژیوگرافی قبل یا حین عمل.
3. هنگامی که سنگ های مجرای صفراوی باعث زردی پوست یا عفونت ناگهانی می شوند، جراحی ممکن است مجرای اصلی را به اضافه سنگ هایی که در طول عمل احساس می شوند، آشکار کند.
4. سنگ های مجرای صفراوی ممکن است پس از جراحی های قبلی شکم ایجاد شوند. وقتی اسکارها از نواحی کلیدی دور هستند، ابزارها همچنان در برش های کوچک جای می گیرند. عملیات گذشته ممکن است شرایط را پیچیده کند، با این حال اگر برش قدیمی از مناطق درج دور بماند، دسترسی ممکن است. بهبودی از رویه‌های قبلی، مسیرهای جدید را وقتی جدا از هم قرار می‌گیرند مسدود نمی‌کند.
5. سنگ‌های مجرای صفراوی که پس از جراحی کیسه صفرا با سوراخ کلید باقی می‌مانند، گاهی اوقات در برابر روش‌های پاکسازی استاندارد مقاومت می‌کنند. وقتی روش معمول برش لوله{1}}گزینه نیست، بیماران با مسیرهای محدودی روبه‌رو می‌شوند. این موارد اغلب بیشتر به آناتومی بستگی دارد تا انتخاب. زمانی که محدوده‌ها نتوانند از آن عبور کنند، جراحی ممکن است وارد عمل شود. هر موقعیتی به سمت راه حل خاص خود خم می شود که بر اساس ریسک، دسترسی، زمان بندی شکل می گیرد.
6. پس از جراحی مجاری صفراوی، سنگ های باقی مانده یا برگشتی ممکن است همچنان ایجاد شوند. تصور می‌شود که بافت اسکار و چسبیدن داخلی بافت‌ها به هم مانع از نگاه{1} بعدی با استفاده از ابزار سوراخ کلید نمی‌شود. کاوش از طریق برش های کوچک در این شرایط امکان پذیر است.

 

موارد منع جراحی

1. هپاتولیتیازیس با تنگی مجرای صفراوی خارج کبدی که استخراج سنگ کولدوکوسکوپی را دشوار می کند.
2. تجمع سنگ در کبد ممکن است منجر به جراحی شود که شامل برداشتن بخشی از اندام یا کار ترمیم مجرای صفراوی خارجی است.
3. چندین عمل جراحی قبلی شکم یا مجاری صفراوی با چسبندگی گسترده شکمی مشکوک.
4. اختلالات انعقادی قابل توجه
5. ناتوانی در تحمل پنوموپریتوئن و بیهوشی عمومی.

 

موارد منع جراحی

1. نشت صفرا بعد از عمل

علت: اغلب اوقات، نشت صفرا زمانی اتفاق می افتد که بریدگی مجرای صفراوی به طور کامل بسته نشده باشد. اگر سنگ های باقی مانده انتهای مجرا را مسدود کنند، فشار افزایش می یابد. التهاب می تواند مجرای عبور را تنگ کند و صفرا را از طریق نقاط ضعیف خارج کند. بسته شدن ضعیف باعث می شود مایع به داخل شکم فرار کند.

مدیریت:

• اگر نشت صفرا اتفاق افتاد، تخلیه شکم را برای مدت طولانی تری به خوبی کار کنید. جریان باید بدون انسداد در طول دوره کامل باز بماند.
• اگر مایع جمع شود زیرا تخلیه خیلی زود خارج می شود یا زهکشی از بین می رود، یک سوزن را با استفاده از سونوگرافی هدایت کنید تا آن را خارج کنید، سپس یک لوله را وارد کنید. مصرف آنتی بیوتیک را بیشتر از زمان برنامه ریزی شده ادامه دهید. معمولاً زمانی که این مراحل برداشته می شوند، بهبودی حاصل می شود.
• هنگامی که پریتونیت گسترده ظاهر می شود، زهکشی جراحی را در محدوده - یا برش باز انجام دهید، مهم نیست که کدام - با بیشترین سرعت ممکن. زمان‌بندی نتایج را در اینجا تغییر می‌دهد. یک حرکت آهسته بیشتر از نوع رویکرد آسیب می بیند.

2. سنگ های باقی مانده در مجرای صفراوی

دو ماه پس از جراحی، اکثر افراد نیاز به بررسی داخل مجرای صفراوی با استفاده از یک اسکوپ به علاوه برداشتن سنگ های یافت شده دارند. اگر انسداد در نزدیکی قسمت باریک مجرای تحتانی باقی بماند، ممکن است به جای آن یک ERCP پیگیری شود. گاهی اوقات کوتاه کردن ماهیچه در آنجا کمک می کند تا آنچه را که پشت سر می ماند روشن کنید.

3. خونریزی

علت: اغلب اوقات، خونریزی در حین جراحی هنگام برش قسمت جلویی مجرای صفراوی مشترک ظاهر می شود. این امر به این دلیل اتفاق می افتد که رگ های خونی ریز تغذیه کننده مجرا آسیب می بینند. گاهی اوقات این موارد نیست، بلکه یک مسیر غیرعادی است که توسط شریان کیستیک طی می شود. موارد دیگر مستقیماً نشان می دهد که شریان کبدی راست در راه است. کبدهای تغییر یافته توسط سیروز خطرات خاص خود را دارند، به خصوص زمانی که فشار در سیستم پورتال ایجاد می شود. مجاری صفراوی متورم ناشی از عفونت ناگهانی نیز سوخت می‌افزاید. هر زمان که دفاع ضعیف باشد، خون راه خود را پیدا می کند.

مدیریت:

• بریدن را از نزدیک جایی شروع کنید که مجرای کیستیک با مجرای صفراوی مشترک برخورد می کند - این ناحیه جریان خون کمتری دارد. آن نقطه بهترین عملکرد را دارد زیرا از کشتی های بزرگ جلوگیری می کند. قبل از حرکت به جلو، آن نقطه را با دقت انتخاب کنید.
• با لکه بینی مجرای صفراوی گشاد شده شروع کنید. جایی که قصد برش را دارید، رگ های خونی کوچک را با دقت با استفاده از ابزار الکتریکی به شکل قلاب بسوزانید. این کار آنها را از تغذیه منطقه جلوگیری می کند. هر ظرف کوچک را یکی پس از دیگری آب بندی می کند. به آرامی دور طرحی که برای برش در نظر گرفته شده است کار کنید. این روش خونریزی را تحت کنترل نگه می دارد. هر نقطه بدون نشتی شرکت ها را لمس کرد. دقت در نزدیکی لوله های شکننده بیشترین اهمیت را دارد. کار را فقط زمانی به پایان برسانید که همه کشتی‌های میکرو{8}}در نزدیکی خاموش شوند.
• در جایی که یک رگ خونی بزرگ روی مجرای صفراوی می گذرد، از بریدن در آنجا صرف نظر کنید. گاهی اوقات بهتر است منتظر بمانید تا اینکه به آن نقطه برخورد کنید. هر مکانی امن نیست فقط به این دلیل که واضح به نظر می رسد. یک حرکت اشتباه در نزدیکی آن گذرگاه ها می تواند باعث ایجاد مشکل شود. قبل از انجام هر کاری به دقت مراقب باشید.
• هنگام درمان افرادی که اسکار کبدی همراه با فشار خون بالا در سیاهرگ های کبد دارند، موقعیت های خاصی را با دقت انتخاب کنید.

4. T{1}}عوارض مربوط به لوله

شامل: یکی از خطرات این است که لوله T{0}}خیلی زود به بیرون سر بخورد. این می تواند اتفاق بیفتد اگر مسیر با زمان حذف به اندازه کافی بهبود نیافته باشد. سپس، صفرا ممکن است به فضای شکم نشت کند. وقتی قدرت بافت کم می شود، بدن آماده نیست. یک کانال ضعیف منجر به نشت شدید مایع می شود. تأخیر در درمان این شانس را افزایش می دهد. استخراج زودهنگام بدون پشتیبانی محکم باعث ایجاد مشکل می شود.

مدیریت:

• اگر لوله -به زودی پس از جراحی بیرون بیفتد، بازگرداندن آن معمولاً به این معنی است که روش دیگری - می‌تواند لاپاراسکوپی یا باز باشد. بدن قبل از تلاش برای راه‌حل‌های کم تهاجمی به زمان نیاز دارد تا آرام شود.
• برخی از افراد مبتلا به صفرا در شکم ناشی از یک مجرای شکسته از جراحی دیگر اجتناب می کنند، در عوض با نظارت دقیق یا استفاده از لوله تخلیه بینی بهبود می یابند. با این حال، برخی دیگر با وجود مراقبت های اولیه غیر جراحی، در نهایت نیاز به ترمیم جراحی دارند.
• گاهی اوقات، لوله T{0}}ممکن است توسط سنگ خم شود یا مسدود شود - این به وضوح در کلانژیوگرافی نمایان می شود. هنگامی که لوله برای مدت طولانی باز می ماند، مقادیر زیاد زهکشی گاهی باعث کاهش الکترولیت و کاهش گرسنگی می شود. حدود هفت روز پس از جراحی، به شرطی که صفرا نشتی نداشته باشد، بستن لوله منطقی است.

 

تعیین موقعیت جراحی و قرار دادن تروکار

1. موقعیت جراحی

الان پشتت بازوی چپ به طرفین کشیده می شود، با نیم تنه شما یک زاویه قائمه تشکیل می دهد - سمت راست مستقیماً در کنار شما قرار می گیرد. پاها در سراسر لمس می شوند. میز در انتهای سر کمی به سمت بالا تغییر می کند. بدن شما به سمت لبه سمت چپ سطح زاویه دارد.

2. قرار دادن تروکار

A (10 میلی‌متر، درگاه دوربین): عرض ده میلی‌متر، این دهانه به دوربین اجازه می‌دهد از - آن را در نزدیکی ناف، بالاتر یا پایین‌تر، قرار دهد. هنگامی که گاز با استفاده از ابزار باریک Veress شکم را پر کرد، لوله توخالی را در جای خود هدایت کنید. این مسیر به لنز اجازه می دهد تا به راحتی وارد شود. هنگام راه اندازی نقاط دسترسی اولیه، موقعیت بیشترین اهمیت را دارد. مرحله اول نشان می دهد که چگونه همه چیز به وضوح بعداً در معرض دید قرار می گیرد. جایگذاری بر اساس ساختار بیمار کمی تغییر می کند. هر حرکت پس از شروع یک ریتم آرام را دنبال می کند. تنظیمات کوچک فضا را برای چیزهای بعدی ایجاد می کند.

با بررسی اینکه آیا شکم متورم به نظر می رسد شروع کنید. هنگامی که این اتفاق می افتد، می تواند نمای نزدیک مثلث کالو را مسدود کند. در چنین مواردی، لوله ای را از طریق بینی وارد کنید تا گاز و مایع معده پاک شود. با این حال، اغلب اوقات، اصلاً نیازی به این لوله نیست. برای بهترین نتایج در طول عمل، از یک{4}}محدوده دید مستقیم - زاویه صفر - جلو بروید.

B (10 میلی متر، پورت عامل اصلی): خط وسط شکم، ساب اکسیفوئید.

C (5 میلی متر، پورت عامل ثانویه): خط میانی ترقوه، ساب دنده.

D (5 میلی متر، پورت عامل ثانویه): در سمت راست، درست زیر دنده ها. از طریق یک دهانه 5 میلی متری در ناحیه جلوی زیر بغل. این نقطه وظایف ثانویه را در حین جراحی انجام می دهد.

- یادداشت ها:

• درگاه‌های C و D که از پشت شروع می‌شوند، به کنار کشیدن بافت کمک می‌کنند تا در حین جراحی بتوان آن ناحیه را به وضوح دید.
• در زیر لبه دنده، درگاه‌های C و D کمی پایین‌تر از حد معمول در یک راه‌اندازی LC قرار می‌گیرند تا لوله-T یا تخلیه شکم هنگام بیرون آمدن فشرده یا خمیده نشود. این نقطه به جریان آزادانه صفرا کمک می کند و همچنین مایع را از شکم حرکت می دهد. همچنین درد را کاهش می دهد زیرا لوله از برجستگی استخوان دنده ها دور می ماند.

 

راه های برداشت سنگ از زمین

1. روش اکستروژن

با استفاده از ابزار مکش، قسمت پایینی مجرای صفراوی مشترک را فشار دهید تا سنگ ها را خارج کنید. در صورت امکان، آنها را به سمت بریدگی مجرای صفراوی به سمت بالا ببرید تا بتوانند از آن عبور کنند. یک ابزار گرفتن ممکن است آنها را مستقیماً از دهانه بدون قدم های اضافی بکشد. پس از گرفتن، هر سنگ را بلافاصله در یک کیسه جمع آوری قرار دهید.

2. روش ابزار لاپاراسکوپی

از داخل برش مجرای صفراوی، فورسپس روده لاپاراسکوپی آتروماتیک را به سمت مجرای مشترک یا کبدی بلغزانید. از بین بردن سنگ های شل به این روش ساده تر می شود، حتی اگر بزرگ باشند. رسیدن به آنها با استفاده از این مسیر دشوارتر است.

3. روش ابزار باز کنید

از طریق برش کوچک زیر استخوان سینه، پورت را خارج کنید. از همان دهانه، در گیره های بلند صفراوی، کاملاً باز بلغزانید. با هدایت دوربین، آنها را به جلو فشار دهید تا به مجرای کبد یا نوک دور لوله اصلی صفرا برسند. زمانی که فرد لاغر یا ضعیف باشد به خوبی کار می کند.

4. آبیاری با حجم زیاد با فشار بالا

با نصب یک لوله لاستیکی منعطف روی نازل مکش شروع کنید و مطمئن شوید که هر دهانه جانبی بسته است. آن لوله را به آرامی به قسمت پایینی مجرای صفراوی بلغزانید و احتمالاً به مجاری کبدی می رسد. یک سرنگ 50 میلی لیتری را با آب نمک پر کنید، سپس به آرامی آن را از طریق نازل فشار دهید. فشار ناشی از مایع، همراه با حرکت چرخشی، به حرکت سنگ ها از طریق برش در مجرا کمک می کند. در همان زمان، لوله را چندین بار به جلو و عقب ببرید. اکثر سنگ های کوچک مجرای صفراوی زیر 2 سانتی متر به خوبی به این روش پاسخ می دهند - پزشکان معمولاً ابتدا آن را امتحان می کنند. نزدیک به هشت مورد از ده مورد با این تکنیک کاملاً پاک می شود.

5. آبیاری کم فشار کم حجم

با هدایت یک کاتتر باریک از طریق یک گیره لاپاراسکوپی، به سمت مجرای صفراوی تحتانی، مجرای کبدی یا شاخه‌های عمیق‌تر در داخل کبد شروع کنید. از آنجا، با استفاده از آب نمک استریل که به آرامی با دست فشار داده می شود، ناحیه را بشویید. فشار به آرامی افزایش می‌یابد زیرا لوله باریک است و این امر میزان خروج سنگ‌ها را محدود می‌کند. در مقایسه با سیستم‌های وسیع‌تر، این راه‌اندازی جریان ضعیف‌تری را ارائه می‌کند و قدرت پاک‌کنندگی آن را کاهش می‌دهد. اگرچه به فضاهای تنگ می‌رسد، اما هنگام پاک کردن انسدادها،-میزان سرعت و کارایی خود را نشان می‌دهد. به هر حال، نیرو به شدت به حجم بستگی دارد، چیزی که ابزارهای نازک‌تر به سادگی فاقد آن هستند.

6. استخراج سنگ کولدوکوسکوپی

هنگامی که سنگ‌ها علیرغم تلاش‌های قبلی در جای خود باقی می‌مانند، در حین مشاهده از طریق لاپاراسکوپی، یک کلدوکوسکوپ را از طریق مجرای کبدی یا پایین به قسمت پایینی مجرای صفراوی مشترک بکشید. سنگ ها را با یک سبد بازیابی یک بار داخل آن بگیرید.

7. کلدوکوسکوپی حین عمل برای شکستن و برداشتن سنگ

هنگامی که سبدها خراب می شوند، با مقابله با سنگ های مجرای صفراوی بزرگ شروع کنید. اگر سنگ مسیر عبور را مسدود می کند، به جای آن به لیتوتریپسی الکتروهیدرولیک بروید. این روش قطعات سخت در تماس را خرد می کند. پس از جدا شدن، قطعات را به صورت مکانیکی پاک کنید یا آنها را آزاد کنید. اندازه در اینجا مهم است - فقط پس از تأیید دسترسی تلاش کنید. اگر زباله ها به اندازه کافی کوچک باشند که به طور طبیعی خارج شوند، نتایج بهبود می یابد. فقط زمانی کار را تمام کنید که مجرا کاملاً پاک شده به نظر برسد.

8. روش اتساع کاتتر

هنگامی که یک نقطه باریک در قسمت تحتانی مجرای صفراوی اصلی یا انسداد سنگ وجود دارد، یکی از گزینه‌ها شامل گشاد کردن آن با کاتتر است. یک سیم نازک، مانند سیم راهنمای زبرا، ابتدا به ناحیه شکم می رود. ابزارهای خمیده ای که از طریق لاپاراسکوپ استفاده می شوند، با کمک یک محدوده کوچک ساخته شده برای جراحی، یک لوله مخصوص را به سمت قسمت باریک حرکت می دهند. با تماشای یک دوربین کوچک دیگر در داخل مجرا، یکی از اعضای تیم سیم را به جلو و عقب حرکت می‌دهد و آن را از ناحیه تنگ به پایین می‌برد تا به بیش از 20 سانتی‌متر در فضای روده برسد. سپس، لوله انبساط کوچکتر را در امتداد همان سیم بلغزانند، آن را تقریباً پنج سانتی‌متر به سمت جلو به سمت روده بالایی هل می‌دهند. حرکت جلو و عقب لوله بیرونی در برابر لوله داخلی به جابجایی انسداد کمک می کند. این حرکت ممکن است سنگ را به قسمت وسیعی از مجرای صفرا بکشد یا قسمت‌های نرم‌تر را از هم جدا کند. پس از اتمام، کاتتر در حال گسترش را به آرامی خارج کنید. پس از آن، از تکنیک های قبلی برای حذف آنچه باقی مانده است استفاده کنید.

9. روش ترکیبی EST/ERCP

هنگامی که سنگ ها گیر می کنند، سعی کنید جراحی را با ERCP به علاوه بریدگی در مجرای صفراوی در طول عمل جفت کنید.

10. مینی-روش به کمک لاپاراتومی

با استفاده از ابزار جراحی سوراخ کلید، پوشش سمت راست را در جایی که دوازدهه با دیواره شکم ملاقات می کند، شروع کنید. یک سوراخ کوچک در ناحیه سمت راست بالای شکم ایجاد می شود. از طریق آن فضا، یک دست را مانند جراحی سنتی - به داخل - بلغزانید تا قسمت پایینی دوازدهه را بلند کنید و در حین فشار دادن بر روی نوک مجرای صفراوی، سنگ ها را به سمت بالا فشار دهید. در کنار تکنیک 3 کار کنید که از ابزارهای سبک-باز برای بیرون کشیدن سنگ ها استفاده می کند.